All. “B”1
Al Responsabile della Struttura

PROGRAMMAZIONE – GESTIONE- VALORIZZAZIONE
 E SVILUPPO DEL TERRITORIO
CORVINO SAN QUIRICO  

OGGETTO : richiesta di accesso informale di copia/misura di documenti amministrativi per pratiche edilizie.( Art. 22 Legge N° 241/1990 e ss.mm.ll.)                      ( D.P.R. n° 184/2006).	
												
Il / La sottoscritt__ ________________________________________________________________________________ 
residente a______________________________________  Via _____________________________________________
n. _____________ Tel. ______________________________ fax_____________________________________________ 
e-mail______________________________ documento d’identità__________________________________________
n°____________________________
CHIEDO DI POTER  ACCEDERE
In riferimento all’immobile ubicato in (obbligatorio)
Via________________________________________ n°_____________ int._______________
Dati catastali :  Fg._____________ map_______________ sub _______________
 					prendere visione
					copia semplice
					copia conforme
					rilascio su supporto elettronico (floppy, cd-rom, dvd)	
Del/i seguente/i documento/i:	 
•	Concessione/permesso di costruire
•	Autorizzazione
•	Variante
•	Denuncia inizio attività
•	Agibilità
•	Tavole eliografiche
•	Altro: ________________________________________________________________________________
In qualità di 
	proprietario	tecnico incaricato dalla proprietà
	confinante	tecnico incaricato da terzi
	affittuario	amministratore delegato
	altro: _____________________________	amministratore condominale
La presente richiesta è motivata dalla tutela del seguente interesse:
•	presentazione progetto edilizio
•	stipula atto notarile
•	mutuo
•	verifica dello stato di fatto
•	controversia
•	presunta lesione di interessi
•	altro: ________________________________________________________________________________

Dichiara l’interesse correlato ai contenuti dell’atto richiesto ai sensi dell’art. 2 del D.P.R. 184/2006.
E’ consapevole degli adempimenti richiesti dall’art. 3 del D.P.R. 184/2006 nell’ipotesi in cui vi siano soggetti controinteressati al rilascio della documentazione richiesta.
A tal fine di impegna a pagare il corrispettivo se dovuto.
Data ______________________	                                                 IL RICHIEDENTE
								__________________________________
( Firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità)
DELEGATI PER IL PROCEDIMENTO DI ACCESSO
Il sottoscritto comunica di avvalersi dei seguenti soggetti ai fini dell’esercizio del diritto di accesso. I soggetti indicati devono intendersi autorizzati a svolgere tutte le attività connesse ivi compreso il ritiro dei documenti

DELEGATO 
Cognome__________________________________________Nome_____________________________
Data di nascita____________________________________luogo di nascita _____________________
Cittadinanza italiana_______________________________________________________________
Codice Fiscale :

Residenza Comune _________________________________________Cap.________________________
Tel.__________________________________FAX__________________________CELL.____________
E-MAIL_______________@______________________(        )   barrare se e-mail con firma digitale.

IL DELEGATO
( firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità)

_____________________________________________

Il sottoscritto _________________________________  Responsabile del Procedimento  autorizza la visura/il rilascio della copia dei documenti entro _________________________________ .
Data ______________________		              IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
						                 _________________________________

Io sottoscritto__________________________ dichiaro di aver preso visione / ritirato in data odierna quanto richiesto.

Corrispettivo pagato €	______________ in data  ____________________    

  IL RESPONSABILE SERVIZIO FINANZIARIO
					           __________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO n° 196/2003
Il Comune di Corvino San Quirico, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali nella persona del  Responsabile del Settore, La informa che i dati raccolti attraverso la compilazione del modulo per la dichiarazione sostitutiva  vengono trattati per scopi strettamente inerenti la verifica delle condizioni per il riconoscimento del diritto d’accesso, secondo quanto previsto dalle disposizioni di legge e regolamenti vigenti.
I dati possono essere comunicati ai soggetti istituzionali nei soli casi previsti dalle disposizioni di legge o di regolamento, o a terzi interessati nel rispetto della normativa disciplinante l’accesso. I dati da Lei forniti verranno trattati sia utilizzando mezzi elettronici o comunque automatizzati, sia mezzi cartacei.
La mancata comunicazione dei dati può comportare il rifiuto del diritto d’accesso.
I dati da Lei forniti potranno essere utilizzati al fine della verifica della esattezza e veridicità delle dichiarazioni rilasciate, nelle forme e nei limiti previsti dal DPR 445/2000 ( cd. T.U. sulla documentazione amministrativa, recante norme sulla autocertificazione ). Le ricordiamo che , in qualità di interessato, Lei può esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dall’art. 7 del Decreto Legislativo N° 196/2003 e in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di richiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, nonché di opporsi al trattamento per motivi legittimi. 
Li,………………………………..
									FIRMA DEL RICHIEDENTE 
								______________________________________
( firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità)
__________________________________________________________________________________________________

•	Se la copia dei documenti è richiesta in bollo , anche la domanda deve essere in bollo
•	Ai sensi dell’art. 25 della Legge n. 241/1990 e s.m. i. si informa che in caso di rifiuto espresso o tacito o di differimento della richiesta di accesso agli atti, il richiedente può presentare ricorso al Tribunale Amministrativo Regionale o al Difensore Civico competente.
•	Si informa che il procedimento di accesso deve concludersi nel termine di 30 giorni decorrenti dalla presentazione della richiesta, salvo differimenti disposti dall’ufficio.
•	L’Amministrazione, se individua soggetti controinteressati, di cui all’art. 22, comma 1, lettera c) della Legge 7 Agosto 1990, N° 241, darà comunicazione della richiesta agli stessi, mediante invio copia con raccomandata con avviso di ricevimento o per via telematica per coloro che abbiano consentiti tale forma di comunicazione. I soggetti controinteressati possono presentare una motivata opposizione, anche per via telematica, alla richiesta di accesso. Entro 10 gg. Decorso tale termine, la pubblica amministrazione provvede sulla richiesta, accertata la ricezione della comunicazione di cui sopra ( art. 3 del D.P.R. 12 Aprile 2006, N° 184).
•	Ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445  del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato alla presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata anche via fax o via telematica  unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di riconoscimento del sottoscrittore. La dichiarazione inviata per via telematica è valida se inviata tramite la PEC del Comune di Corvino San Quirico .