Bollo
Euro
14,62

COMUNE DI CORVINO SAN QUIRICO 
PROVINCIA DI PAVIA
Via  Roma, 1 - 27050 Corvino San Quirico                                                 
Tel. N° : 0383-876121
Fax N° : 0383-876163
Codice Fiscale/Partita IVA n° : 00460370182
                                                   E-mail: segreteria@comune.corvino-san-quirico.pv.it
Comune.corvinosanquirico@pec.regione.lombardia.it

AL COMUNE DI 
                       Settore/servizio Commercio
CORVINO SAN QUIRICO 

OGGETTO: 	Domanda per rilascio autorizzazione COMMERCIO SU AREE PUBBLICHE esclusivamente in forma itinerante tipo B (art. 28, comma 4, D.Lgs.  31 marzo 1998, n. 114).

___l___  sottoscritt___  ______________________ nat___ a ___________________(____) - (stato) (______________) il ________________ residente a ______________ (____) cap._________ Via/P.zza ___________________________ n. ______ codice fiscale ____________________________________  recapito telefonico ________________________
cittadinanza ______________________________________________________________________________________
•	Titolare dell’omonima impresa individuale con sede in ______________(__) Via/P.zza ______________________ 
Partita Iva____________________________________________________________________________________
Con sede nel Comune di ___________________________________Cap.___________Provincia di ____________
Via _____________________________________________________n°__________________________________
Iscritta al Registro Impresa della C.C.I.A.A. di ___________________al N°____________di data _____________
( se già iscritta)     
•	Legale rappresentante della ditta/Soc. __________________________ con sede in _________________(__) Via/P.zza __________________________________ n._____ codice fiscale __________________________            partita I.V.A. _________________________________________________________________________________
       iscritta al n._________________ del Registro Imprese della CCIAA di ___________________________________
C H I E D E
ai sensi dell’art.28, comma 4, D.Lgs. 31 marzo 1998, n. 114 
•	Il nuovo rilascio di autorizzazione per il commercio su aree pubbliche in forma itinerante
•	Il subentro nell’autorizzazione N°_________________________rilasciata il ________________________
Del Comune di ________________________________________________________________________
Intestata a _______________________________per il commercio su aree pubbliche in forma itinerante.
 SETTORE MERCEOLOGICO NON ALIMENTARE
 SETTORE MERCEOLOGICO ALIMENTARE 
A tal fine il sottoscritto 
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, D.P.R. n. 445/2000), quanto segue:
 	di voler iniziare l’attività di commercio itinerante tipo B;
•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art. 71, comma 1, del D.Lgs. n. 59/2010, e art. 20, comma 1e 2  della L.R. 2 Febbraio 2010, N° 6 e s.m.i. previsti dall’art. 5, commi 2 e 4 del Decreto Legislativo N° 114//98  (in caso di società compilare anche allegato A);
•	di non essere in  possesso di altra autorizzazione in forma itinerante rilasciata direttamente da altre Amministrazioni comunali e non proveniente da subingresso;
•	che non sussistono nei propri confronti “  cause di divieto” di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della Legge N° 575/1965 ( antimafia );
•	che intende avviare l’attività come previsto dall’art. 70 comma 2 del Decreto Legislativo N° 59/2010;
 	di essere a conoscenza che per il commercio di determinati prodotti vanno rispettate le norme speciali e i divieti imposti dalla normativa vigente (art. 26, comma 3, e art. 30, comma 5, del D.Lgs. n.114/1998);
 	di essere in possesso di veicolo __________________________________________________________ per l’esercizio dell’attività marca _________________________ modello ________________________ targa ______________________ delle seguenti dimensioni ________________________________________________;
•	di voler effettuare anche la somministrazione dei prodotti alimentari e pertanto di essere in possesso anche dei requisiti morali previsti dall’art.71, comma 2, del D.Lgs. n. 59/2010; 
•	di essere in possesso di idoneo documento che consente la permanenza sul territorio nazionale in base alla normativa vigente N°____________________________rilasciato da _____________________________________
il ___________________________________con validità fino a _________________________________________
 	che il recapito cui inviare eventuali comunicazioni è il seguente: ________________________________________
     	____________________________________________________________________________________________
 	____________________________________________________________________________________________
 (da compilare solo per vendita settore alimentare o somministrazione)
per le imprese individuali (i requisiti professionali devono essere posseduti dal titolare)
  	di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali previsti dall’ art. 20 della L.R. 2 Febbraio 2010, N° 6 e s.m.i.;
 	di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalla regione/provincia autonoma  __________________ presso l’istituto ___________________________   con sede __________________________________ (____)____
	oggetto del corso _________________________________      anno di conclusione __________________________
  	di aver prestato la propria opera per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande:
	nome impresa _____________________________   con sede a ___________________________________ (____)
	nome impresa ________________________   con sede a ________________________________________ (____)
	 	quale dipendente qualificato addetto alla vendita o all’amministrazione, regolarmente iscritto 	all’INPS, periodo ______________________________________________________________________________________
	 	quale socio collaboratore, regolarmente iscritto all’INPS, periodo ____________________________________
	 	quale collaboratore familiare ( coniuge  parente o affine, entro il terzo grado), regolarmente 	iscritto all’INPS, periodo ______________________________________________________________________________
 	di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, e che nel corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti
	Titolo di studio _______________________________________________________________________________
       Nome dell’Istituto_______________________________________sede ___________________________________
       Oggetto del corso __________________________________anno di conclusione____________________________
 	di aver esercitato in proprio l’attività di vendita dei prodotti alimentari o di somministrazione  di alimenti e bevande- tipo di attività ________________________________   dal _____________ al ______________ n. iscrizione Registro Imprese ___________ CCIAA di _____________________ n. REA _____________________
•	di essere stato iscritto al R.E.C., previsto dalla L. n.426/1971 per uno o più gruppi merceologici di cui all’art.12/2c. lettere a), b) e c) del D.M n. 375/1988  ovvero per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica, salva cancellazione dal medesimo registro;_____________________________________________________________________________________
•	che requisiti professionali di cui all’Art. 20 della L.R. 2 Febbraio 2010, N° 6 e s.m.i. sono posseduti dal Sig.____________________________________che ha compilato la dichiarazione di cui al quadro B allegato alla domanda di autorizzazione_______________________________________________________________________
per le società (i requisiti morali e professionali devono essere posseduti dal legale rappresentante o da un preposto)
Allegati:
 	dichiarazione antimafia per soci e amministratori (allegato A);
•	dichiarazione del legale rappresentante o preposto (per società esercente vendita del settore alimentare o somministrazione);
•	Certificato iscrizione al Registro delle Imprese ( se già iscritti);
•	Fotocopia  Codice fiscale – Partita Iva;
•	Foto per rilascio carta di esercizio;
•	Documentazione comprovante il possesso dei requisiti professionali ( corso professionale, iscrizione REC ecc. iscrizione Inps ecc. );
 	copia fotostatica del documento di identità, in corso di validità,anche dei Soci in caso di Società (se la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell’istanza);
 	copia del permesso di soggiorno in corso di validità o fotocopia permesso di soggiorno scaduta e relative ricevute postali attestanti la richiesta di rinnovo (per i cittadini extracomunitari);
 	n. 1 marca da bollo;
 	____________________________________________________________________________________
Informativa Codice in materia di protezione dei dati personali (privacy)
Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, dichiara di  essere stato  informato che:
•	i dati personali obbligatori acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno utilizzati esclusivamente per finalità istituzionali;
•	le operazioni di trattamento saranno effettuate con mezzi informatici e comprenderanno trattamento interno ed esterno;
•	i dati potranno essere comunicati alle autorità competenti, per esclusive ragioni istituzionali;
•	ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano, di ottenere l’aggiornamento e di esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003;
•	il titolare del trattamento dati del Comune di _____________________è ________________________________
•	il responsabile del trattamento dati è _____________________________________________________________                                    
Data ________________________                                                                  	 Firma 
ALLEGATO A 
(solo per le società)
DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) 
INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. N. 252/1998

Cognome __________________________________________ Nome _______________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _____________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ________________________________ Città __________________________________ (____)
Residenza: Comune _________________________________________________________________________ (____)
Via/Piazza ________________________________________________________ n. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art.71, commi 2, del D.Lgs. n. 59/2010 e art. 20, comma 1 e 2, della L.R. 2 Febbraio 2010, N° 6 e s.m.i. previsti dall’art. 5, commi  2 e 4 del Decreto Legislativo N° 114/98;
 	che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta  cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31.5.1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni;
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia 
(art. 76, D.P.R. 28.12.2000, n. 445). 
Data _______________________
                                                                                                                  Firma 
_______________________________________

DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) 
INDICATE ALL’ART. 2 D.P.R. N. 252/1998

Cognome __________________________________________ Nome _______________________________________ 
C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Data di nascita _____/_____/________ Cittadinanza _____________________________________________________
Luogo di nascita: Stato ________________________________ Città __________________________________ (____)
Residenza: Comune _________________________________________________________________________ (____)
Via/Piazza ________________________________________________________ n. _______ C.A.P. _______________ 
D I C H I A R A : 
 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art.71, commi 2, del D.Lgs. n. 59/2010 e art. 20, comma 1 e 2 della L.R. 2 Febbraio 2010, N° 6 e s.m.i. previsti dall’art. 5, commi 2 e 4 del Decreto Legislativo N° 114/98;
 	che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo che rappresenta  cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dall'art. 10 della L. 31.5.1965, n. 575 e successive modifiche ed integrazioni;
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la formazione e l'uso di atti falsi o l'esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia 
(art. 76, D.P.R. 28.12.2000, n. 445). 
Data _______________________
                                                                                                                  Firma 4
_______________________________________

ALLEGATO B 
 DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO
RELATIVA AL POSSESSO DEI REQUISITI PROFESSIONALI
per la vendita di prodotti alimentari o la somministrazione di alimenti e bevande
Cognome _________________________________________ Nome _________________________________________ nato/a a______________________________________________________________ (___) il _____________________ residente a __________________________________________________________________________________ (___) via/piazza __________________________________________________________________________________ (___) 
C.F. __________________________ Tel. n. ________________  e-mail _____________________________________ 
in qualità di ______________________________________________________________________________________
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del D.P.R. n. 445/2000) 
Dichiara
 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall’art.71, commi 2, del D.Lgs. n. 59/2010 e art. 20 comma 1 e 2 della L.R. 2 Febbraio 2010, N° 6 e s.m.i. e previsti dall’art. 5, commi 2 e 4 del Decreto Legislativo N° 114/98;
 	di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali previsti dall’art. 71, commi 6, del D.Lgs. n. 59/2010 e art. 20  della L.R. 2 Febbraio 2010, N° 6  e s.m.i.:
 	di aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalla regione/provincia autonoma ____________________ __________________________________ presso l’istituto ______________________________________________   con sede _________________________________________________________________________________ (___)
	oggetto del corso _______________________________________________________________________________      anno di conclusione ___________________
  	di aver prestato la propria opera per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande:
	nome impresa _________________________________________________________________________________    con sede a _______________________________________________________________________________ (___)
	nome impresa _________________________________________________________________________________    con sede a _______________________________________________________________________________ (___)
	 quale dipendente qualificato addetto alla vendita o all’amministrazione, regolarmente iscritto all’INPS, periodo     
     ___________________________________________________________________________________________
	 quale socio collaboratore, regolarmente iscritto all’INPS, periodo ______________________________________
	 quale collaboratore familiare ( coniuge  parente o affine, entro il terzo grado), regolarmente iscritto all’INPS, 
     periodo __________________________________________________________________________
 	di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, e che nel corso di studi erano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti
	Titolo di studio_________________________________________________________________________________
      Nome dell’Istituto__________________________________________sede ________________________________
      Oggetto del corso__________________________________________anno di conclusione_____________________
 	di aver esercitato in proprio l’attività di vendita dei prodotti alimentari o di somministrazione  di alimenti e bevande tipo di attività _______________________________________________ dal ______________ al ______________ n. iscrizione Registro Imprese _____________________________________________________________________ CCIAA di ___________________________________________________________ n. REA__________________ 
•	di essere stato iscritto al R.E.C., previsto dalla L. n.426/1971 per uno o più gruppi merceologici di cui all’art.12/2c. lettere a), b) e c) del D.M n. 375/1988  ovvero per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande o alla sezione speciale del medesimo registro per la gestione di impresa turistica, salva cancellazione dal medesimo registro 
Data _____________________________                                                                                 Firma